КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРОВОТЕЧЕНИЕМ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
1. Вызвать дополнительных сотрудников (акушерку, санитарку) и анестезиологическую бригаду.
2. Отдать распоряжение установить связь с веной и начать внутривенное введение физиологического раствора или раствора Рингера.
При массивном кровотечении дать указание установить связь со второй веной (кубитальной или подключичной) и
начать введение физиологического раствора во вторую вену.
3. Выполнить последовательно следующие
манипуляции:
Ввести тампон с эфиром в задний свод влагалища и/или наложить окончатые зажимы на параметрий (по Бакшееву) и/или шов на шейку матки по Лосицкой
При массивном кровотечении - произвести прижатие брюшной аорты (можно выполнять сразу после ручного обследования полости матки)
3. Сразу после выполнения ручного обследования полости матки
отдать распоряжения - ввести внутривенно:
Сокращающие препараты (окситоцин, метилэргобревин, энзапрост, мизопростол) - по 1 ампуле, можно вводить повторно через 15-30 мин, мизопростол – под язык или в прямую кишку; можно однократно ввести Пабал (пролонгированный окситоцин)
Кальция хлорид или глюконат 10% - 10 мл однократно
Ингибиторы фибринолиза (гордокс, контрикал, трасилол), введение начинают с двух ампул - 20 тыс ЕД и повторяют через 5-10 мин до остановки кровотечения
Препараты, стимулирующие первичный гемостаз: дицинон, этамзилат (12.5% - 4-6 мл в/в, можно повторить через 30 мин)
НовоСэвен (фактор свертывания 7а) вводят в зависимости от тяжести кровотечения - от 1 (60 КЕД) до 3 (180 КЕД) доз, можно повторить через 2 часа, затем интервалы между введениями увеличивают от 3 часов до 8-12 часов
ФЕЙБА (FEIBA; Baxter) (50 до 100 ед на кг массы тела; не превышать разовую дозу 100 ед/кг массы тела и суточную дозу 200 ед/кг массы тела в сутки) и/или Протромплекс 600
4. Продолжить внутривенную инфузию физиологического раствора (или раствора Рингера) и начать введение плазмозамещающих растворов (6% гидроксиэтилкрахмал), свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы или крови, тромбоцитарной массы, криопреципитата. Инфузию эритроцитарной массы и поазомзамещающих растворов можно проводить параллельно в разные вены.
5. Для профилактики шока можно ввести глюкокортикоиды (преднизолон 30-60 мг, дексаметазон 4-8 мг)
6. При снижении систолического АД меньше 70 м.рт.ст увеличить дозы глюкокортикоидов, и если давление не поднимается до 80-90 мм.рт.ст. начать капельное введение допамина или норадреналина; стараться поддерживать АД хотя бы на минимально допустимом уровне 80-90 мм.рт.ст.
Состояния легких (хрипы, жесткое дыхание, отек легких)
Установить катетер в мочевой пузырь и проводить контроль мочеотделения (олигурия, анурия, острая почечная недостаточность) до перевода больной в послеродовое отделение.
Опорожнять полость матки от сгустков крови путем наружного массажа матки (периодически) и/или вакуум аспирации (однократно), особенно у больных после планового кесарева сечения
Если объем кровопотери достигает 1 литра, подумать о разворачивании операционной и переходу к хирургическим методом лечения.
Хирургические методы:
селективная эмболизация артерий малого таза или маточных артерий
перевязка маточных артерий (ребро матки на уровне внутреннего зева через бессосудистую зону широкой связки матки прошивают хромированным кетгутом на большой атравматической игле; прежде чем завязать лигатуру, проверяют, не попал ли в нее мочеточник; перевязанные сосуды не пересекают)
перевязка внутренних подвздошных артерий (пересекают круглую связку матки и обнажают боковую стенку таза; мочеточник смещают медиально и, отсепаровывая брюшину с клетчаткой, находят бифуркацию общей подвздошной артерии; осторожно, стараясь не повредить лежащую ниже одноименную вену, изогнутым зажимом захватывают внутреннюю подвздошную артерию и дважды перевязывают шелком проксимальнее деления на заднюю и переднюю ветви)
