УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация
На прием к акушеру гинекологу обратилась пациентка 17 лет.

Жалобы
На задержку менструации, множественные папулезные высыпания на лице, груди, плечах, спине.

Анамнез заболевания
Последние месячные 15 июня 2019 года, в день консультативного приема - 123 день менструального цикла. Отмечает прибавку в весе в течение 1 года на 13 кг. На фоне прибавки веса появились розовые стрии на животе, внутренней поверхности бедер, груди, а также головные боли, утомляемость, повышение АД до 140/90 мм рт.ст.

Анамнез жизни
Девочка родилась доношенной, массой 2300гр. от вторых оперативных родов в сроке 37-38 недель на фоне преэклампсии средней тяжести (АД 140/100) и синдрома задержки внутриутробного роста плода II ст. С 3 лет у пациентки избыточная масса тела. Вес увеличивался постепенно, диету не соблюдала. Семейный анамнез: у отца и матери – артериальная гипертензия, ожирение. Травмы, операции отрицает. Аллергических реакций на лекарства не было. Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания – отрицает. Хронические заболевания – хронический гастрит, ремиссия.
Гинекологический анамнез: Менархе в 14 лет, по 5-6 дней через 45-90 дней. Менструации умеренные, безболезненные. Половой жизнью живет с 16 лет. Не замужем. Контрацепцию не применяет.

Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Телосложение правильное. Питание повышенное, рост 170 см, вес 100 кг, ИМТ = 34,5 кг/м², распределение подкожной жировой клетчатки равномерное.
Кожные покровы бледно-розовые, отмечаются высыпания (акне) на лице, груди, плечах и спине, а также стрии розового цвета на животе, внутренней поверхности бедер.
Оволосение по женскому типу, с избыточным ростом стержневых волос на внутренней поверхности бедер.
Окружность талии 96 см.
Живот мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул, диурез в норме.
Осмотр на кресле:
Наружные половые органы сформированы по женскому типу.
Оволосение по женскому типу, 4 балла.
В зеркалах: Слизистые влагалища и шейки матки не изменены. Выделения слизистые.
Влагалищное исследование: Тело матки в anteflexio, versio, нормальных размеров, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки не увеличены, безболезненны. Своды свободны.

При дополнительном обследовании выявлены: гликемия натощак 5,3 ммоль/л в венозной крови.
При проведении УЗИ органов малого таза выявлено - увеличение объемов яичников до 13,5 и 18,7 см³, гипоплазия тела матки 1 степени.

Пероральный глюкозо-толерантный тест
Концентрация глюкозы в венозной плазме: натощак – 6,1 ммоль/л (норма до 5,5 ммоль/л), через 2 часа после приема 75 гр. – 7,9 ммоль/л (норма до 7,8 ммоль/л)

Определение свободного тестостерона в крови
Свободный тестостерон = 7,1 пг/л (норма для женщин 0,1 – 6,3 пг/л)

Ультразвуковое исследование органов малого таза
Заключение: Вид исследования – трансабдоминальный
Матка в срединном положении, отклонена кпереди.
Контуры матки чёткие, ровные.
Размеры матки 38,6×40,2×36,4 мм, структура однородная.
М-Эхо 2,2 мм.
Правый яичник 24×32×28 мм, фолликулов более 13 в срезе, размером 2-3 мм.
Левый яичник 28×34×31 мм, фолликулов более 11 в срезе, размером 3 мм.
Свободной жидкости в области малого таза не визуализируется.

ВОПРОСЫ

1. Необходимыми для постановки диагноза данной пациентке лабораторными методами исследования являются (выберите 2)
- определение уровня антимюллерова гормона в крови на третий день менструального цикла
- определение свободного тестостерона в крови
- биохимический анализ крови на уровень печеночных трансаминаз
- пероральный глюкозо-толерантный тест
- определение уровня кортизола крови кортизол в первой половине дня
- соматотропный гормон

2. Для постановки диагноза пациентке следует провести
- диагностическую лапароскопию
- ультразвуковое исследование органов малого таза
- диагностическую гистероскопию
- магнитно-резонансную томографию органов малого таза

3. Предполагаемым основным диагнозом в данной клинической ситуации является
- Синдром поликистозных яичников
- Пубертатно-юношеский диспитуитаризм
- Синдром Кушинга
- Болезнь Кушинга

4. Предполагаемым сопутствующим заболеванием в данной клинической ситуации является
- избыточная масса тела
- нарушение гликемии натощак
- конституциональное ожирение
- сахарный диабет 2 типа

5. Для лечения пациентки в качестве первой линии терапии следует назначить
- селективный модулятор прогестероновых рецепторов
- комбинированный оральный контрацептив
- пероральный сахаропонижающий препарат
- антогонист альдостероновых рецепторов

6. Оптимальным гестагеном в структуре комбинированных гормональных контрацептивов будет являться
- диеногест
- дроспиренон
- левоноргестрел
- норгистимат

7. Основным критерием диагностики метаболического синдрома у данной пациентки является
- нарушение проводимости миокарда
- абдоминальный тип ожирения
- снижение уровня прогестерона
- повышение уровня тестостерона

8. Нарушение углеводного обмена у пациентки, выявленное по данным клинико-лабораторного обследования, следует отнести к
- сахарному диабету второго типа
- нарушенной толерантности к глюкозе
- нарушенной гликемии натощак
- стероидному несахарному диабету

9. В случае индивидуальной непереносимости комбинированных гормональных контрацептивов следует назначить данной пациентке
- метформин
- олистрад
- глюкофаж
- бисопролол

10. Показатель ИМТ=34,5 кг/м² у пациентки следует расценить как ожирение ________ степени
- 0
- 4
- 2
- 1

11. Учитывая ожирение 1 степени у данной пациентки, риск сопутствующих заболеваний будет
- умеренным
- повышенным
- высоким
- очень высоким

12. Глютеофеморальное ожирение характеризуется преимущественным отложением жира на
- туловище
- лице
- бедрах
- животе