УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация
На очередном приеме у врача женской консультации находится пациентка 26 лет на сроке беременности 28 недель, у которой по результатам анализа крови выявлен титр антирезусных антител в количестве 1:32.

Жалобы
Не предъявляет.

Анамнез заболевания
Настоящая беременность – третья, наступила самостоятельно. Первая беременность пять лет назад завершилась посредством искусственного аборта на сроке 11 недель (по данным выписного эпикриза сведений о введении анти-Rh(D)-иммуноглобулина не предоставлено). Вторая беременность два года назад завершилась самопроизвольным выкидышем в сроке 15 недель с последующим инструментальным обследованием стенок полости матки, после чего также не производилось введение анти-Rh(D)-иммуноглобулина.
Данная беременность протекала с явлениями начавшегося выкидыша в сроке 14-15 недель (тянущие боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей), по поводу которого проводилась терапия прогестагенами с положительным эффектом (указанные препараты пациентка принимала до 24 недель). Прибавка массы тела с момента постановки на учет в сроке 6-7 недель составила 7 кг.

Анамнез жизни
Из соматических заболеваний пациентка указывает на наличие миопии слабой степени (-2 Дптр), хронического тонзиллита. Группа крови – А (II), резус-фактор – отрицательный. У супруга (отца будущего ребенка) группа крови – 0 (I), резус-фактор – положительный. Менархе в 13 лет, в течение последних 5 лет менструации были нерегулярными, по 7-8 дней, с задержкой до 7-14 дней. В рамках гинекологических заболеваний 5 лет назад диагностирована дисфункция яичников, проводилась терапия препаратами комбинированных оральных контрацептивов в циклическом режиме в течение 6 месяцев с временным положительным эффектом. Также имеется указание на наличие эктопии шейки матки, диагностированной при постановке на учет во время настоящей беременности (лечение не проводилось). Половая жизнь регулярная, в браке, от беременности не предохранялась.

Объективный статус
Рост 165 см, масса тела 68 кг (ИМТ = 24,9 кг/м²).
Кожные покровы розовой окраски, нормальной влажности, чистые.
Язык чистый, влажный.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 18 в минуту.
Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 74 удара в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. (на обеих руках).
Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Стул регулярный, оформленный.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Выделения из половых путей светлые, слизистые.
Status obstetricus: высота стояния дна матки – 30 см. Окружность живота 90 см. Матка в нормальном тонусе, не возбудима и безболезненна при пальпации. Положение плода продольное, предлежит головка плода, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 145 ударов в минуту.

Анализ крови на выявление анти-Rh-антител
Аллоиммунные антиэритроцитарные антитела:
Иммунные анти-А – НЕ ОБНАРУЖЕНЫ (титр 0:0)
Иммунные анти-В – НЕ ОБНАРУЖЕНЫ (титр 0:0)
Иммунные анти-Rh – ОБНАРУЖЕНЫ (титр 1:16)

Определение резусной принадлежности крови
Резус-фактор – отрицательный

Проведение клинического анализа крови

Проведение биохимического анализа крови

Определение максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода
Максимальная систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии плода составляет 52 см/сек, что соответствует 1,32 МоМ (зона В).
Заключение: отмечается увеличение максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода по сравнению с нормой для данного срока беременности.

Исследование систоло-диастолического отношения кровотока в маточных артериях
СДО (систоло-диастолическое отношение):
в правой маточной артерии – 1,6 (N≤2,0);
в левой маточной артерии – 1,8 (N≤2,0).
Заключение: гемодинамические показатели кровотока в маточных артериях в пределах нормы.

Фетометрия, плацентография и оценка индекса амниотической жидкости
Плод – один, в продольном положении, головном предлежании. ЧСС – 150 ударов в минуту. Подвижность – сохранена. Фетометрия: БПР – 72 мм, ОГ – 263 мм, ОЖ – 239 мм, ДБ – 52 мм, ПМП – 1034 г. Плод развит пропорционально, по размерам соответствует сроку 28 недель беременности. Плацента расположена по передней стенке матки с переходом на правую боковую, нижний край плаценты на 7,5 см выше области внутреннего зева, степень зрелости плаценты (G) – I. Околоплодных вод – верхняя граница нормы (ИАЖ – 209 мм).
Заключение: Беременность 28 недель. Головное предлежание.

Определение биофизического профиля плода по данным ультразвукового исследования и кардиотокографии
Нестрессовый тест: 0 баллов.
Дыхательные движения: 1 балл.
Двигательная активность: 2 балла.
Мышечный тонус: 2 балла.
Амниотическая жидкость: 2 балла (ИАЖ=18 см)
Плацентарные градации: 2 балла (степень зрелости, G=I).
Заключение (по шкале A.M. Vintzileos и соавт.): 9 баллов.

ВОПРОСЫ

1. На основании данных анамнеза, осмотра и результата анализа крови у данной пациентки можно предположить наличие
- Резус-изоиммунизации плода
- АВ0-изоиммунизации плода
- Гемолитической болезни плода
- Гемолитической болезни матери

2. Основным лабораторным методом исследования, необходимым для постановки диагноза у данной пациентки, является
- определение резусной принадлежности крови
- анализ крови на выявление анти-Rh-антител
- проведение клинического анализа крови
- проведение биохимического анализа крови

3. Современным инструментальным исследованием, необходимым для диагностики анемии плода у данной пациентки в рамках возникшего осложнения беременности, является
- определение максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода
- исследование систоло-диастолического отношения кровотока в маточных артериях
- фетометрия, плацентография и оценка индекса амниотической жидкости
- определение биофизического профиля плода по данным ультразвукового исследования и кардиотокографии

4. На данном этапе, учитывая показатели клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, пациентке необходимо
- внутримышечно ввести одну дозу анти-Rh(D)-иммуноглобулина (1250-1500 МЕ, что соответствует 250-300 мкг)
- повторить исследование максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода через 7 дней
- произвести экстренное родоразрешение посредством операции кесарева сечения по перинатальным показаниям
- произвести плоду внутрматочное внутрисосудистое переливание отмытых лейкофильтрованных эритроцитов донора (ЭМОЛТ)

5. Проведение внутриматочного внутрисосудистого переливания отмытых лейкофильтрованных эритроцитов донора (ЭМОЛТ) плоду показано в случае
- наличия резус-отрицательной принадлежности крови беременной
- развития у плода признаков тяжелой анемии
- наличия у беременной титра антирезусных антител выше 1:8
- появления у беременной кровянистых выделений из половых путей

6. Одним из характерных осложнений проведения внутриматочного внутрисосудистого переливания отмытых лейкофильтрованных эритроцитов донора (ЭМОЛТ) плоду является
- нарастание степени тяжести преэклампсии
- преждевременная отслойка плаценты
- увеличение индекса амниотической жидкости
- врастание плаценты в стенку матки

7. К факторам риска развития резус-изоиммунизации у данной пациентки относится отсутствие проведения специфической профилактики после искусственного прерывания беременности и самопроизвольного выкидыша в анамнезе, а также
- использование прогестагенов во время беременности
- применение комбинированных оральных контрацептивов
- появление кровянистых выделений в первом триместре
- наличие эктопии шейки матки при постановке на учет

8. Согласно клиническим рекомендациям, данной пациентке до 28 недель проводились скрининговые исследования крови на наличие анти-Rh-антител каждые
- 2 недели
- 4 недели
- 10 дней
- 7 дней

9. При отсутствии антирезусных антител по анализу крови у данной пациентки ей была бы показана специфическая антенатальная профилактика резус-изоиммунизации на сроке беременности ____ недель
- 12
- 16
- 20
- 28

10. В случае отсутствия изоиммунизации у данной пациентки ей было бы необходимо провести специфическую постнатальную профилактику не позднее ________ после родоразрешения
- 30 суток
- 3 месяцев
- 1 года
- 72 часов

11. Дополнительная антенатальная профилактика данной пациентке при отсутствии у нее резус-изоиммунизации была показана при (по)
- появлении кровянистых выделений
- постановке на учет по беременности
- завершении процессов плацентации
- окончании терапии прогестагенами

12. Предпочтительным методом родоразрешения данной пациентки сможет выступить операция кесарева сечения в случае развития тяжелой анемии плода, наличия отечной формы гемолитической болезни плода, а также после
- проведения специфической антенатальной профилактики
- внутриматочного переливания плоду ЭМОЛТ
- преждевременного излития амниотической жидкости
- профилактики респираторного дистресс-синдрома плода